CONSENTIMIENTO INFORMADO	Fecha:   xx / XX / XXXX   	
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I: NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: RESECCIÓN DE RECTO POR LAPAROTOMIA	
Nombre del Paciente: XXX	C.I.: XXX	
Número de Historia Médica del Paciente: 	
El presente documento es para que usted esté mejor informado sobre su estado de salud y los procedimientos quirúrgicos, médicos o diagnósticos recomendados, así como posibles alternativas (si las hubiese), riesgos y complicaciones, de manera que pueda tomar la decisión sobre si autoriza o no la realización de los procedimientos propuestos (arriba mencionado). 	
III. INFORMACIÓN GENERAL:	
Mediante este procedimiento se pretende extirpar el recto enfermo previniendo las complicaciones del mismo (sangrado, perforación, obstrucción, fístula,...) que precisarían cirugía urgente. El tipo de anestesia requerida será la indicada por el anestesiólogo. Es posible que, durante o después de la intervención, sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados. Para la realización de ésta técnica puede ser necesaria una preparación previa, aunque puede ser posible su realización sin una preparación completa. También es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.	
IV. EN QUE CONSISTE UNA RESECCIÓN DE RECTO:	
Mediante una incisión única en el abdomen (Laparotomía), se me va a extirpar total o parcialmente el recto, que es la parte final del intestino. Según la distancia de la lesión al ano se podrá o no reconstruir la continuidad del intestino que, en la mayoría de los casos es posible. En las ocasiones en las que haya que extirpar el ano habrá que realizar un ano artificial permanente en el abdomen. En caso de poder suturar el intestino, puede ser necesario dejar un ano artificial temporal. Habitualmente es necesario realizar una preparación previa para limpiar el intestino. A veces puede ser necesario ampliar la extirpación a otros órganos. También cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionar un tratamiento más adecuado.	
V. RIESGOS DE RESECCIÓN DE RECTO:	
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, así como aquellas específicos al procedimiento: Poco graves y frecuentes: infección o sangrado de la herida, retención aguda de orina, flebitis, aumento del número de deposiciones, dolor prolongado en la zona de la operación. Poco frecuentes y graves: dehiscencia de la laparotomía (apertura de la herida), defecto de la anastomosis por alteración en la cicatrización que, a veces, precisa reintervención con la realización de un ano artificial; sangrado o infección intraabdominal, obstrucción intestinal, disfunciones sexuales que pueden suponer impotencia o alteración de la eyaculación en el hombre o dispareunia en la mujer; alteración de la continencia a gases incluso a heces, alteraciones de la micción. Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervención, en algunos casos de urgencia. Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente. De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos de este Centro están disponibles para intentar solucionarla.	
Todo acto médico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios. Dependiendo de la situación vital del paciente, por ejemplo en su caso:  
    Diabetes     Cardiopatía     Hipertensión     Anemia     Edad Avanzada     Obesidad, Otro._____________________ 
donde el riesgo anestésico pudiera ser mayor o aparecer complicaciones como:    	

	
 	
OTRAS ALTERNATIVAS:	

	

 Firma del Paciente: 	

ADM-SCG-12 
 
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DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO 

Consentimiento del Paciente 	
 
Yo, xxx, doy mi consentimiento para que me sea aplicada una RESECCIÓN DE RECTO POR LAPAROTOMIA 
Se me ha facilitado el presente consentimiento, habiendo comprendido el significado del procedimiento, los beneficios y riesgos inherentes, así como las alternativas disponibles, y declaro estar debidamente informado/informada, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el/la Dr(a). XXX
Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria. La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.	
Consentimiento del Familiar o Persona Autorizada 	

Yo, _______________________________, en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la paciente) ___________________________________, doy mi consentimiento para que le sea aplicado una RESECCIÓN DE RECTO POR LAPAROTOMIA
Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento, los beneficios y riesgos inherentes, así como las alternativas disponibles, y declaro estar debidamente informado/informada, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el/la Dr(a). __________________________________. Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria. La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.	
Nombre del Paciente: XXX 
C.I.: XXX
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Representante Legal: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	
Nombre del Testigo: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Médico: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	

DENEGACIÓN/REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO 

Yo, __________________________________________, en calidad de (paciente, representante legal, familiar o allegado de la paciente) después de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegación / revocación (seleccione la opción según el caso) para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión, las cuales me han sido informadas por un profesional calificado. 	
Nombre del Paciente: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Representante Legal: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	
Nombre del Testigo: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Médico: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	

PARA USO DEL INTÉRPRETE 

He provisto traducción al paciente o persona autorizada_______________________________________________, y certifico que puedo leer y hablar el idioma _______________________ de manera fluida, por lo que confirmo que la traducción provista fue precisa y que la persona arriba indicada comprendió la información contenida en este documento y tuvo la oportunidad de hacer preguntas relacionadas al mismo, las cuales fueron respondidas. Asimismo comprendo que los asuntos aquí tratados son confidenciales y acuerdo mantener la confidencialidad de cualquier información relativa al paciente______________________________________________________________________________________________. 
 	
Nombre del intérprete: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Dirección: 	
Nombre del Testigo: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Dirección: 	

ADM-SCG-12