CONSENTIMIENTO INFORMADO	Fecha:  XX/XX/XXXX   	
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I: NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: CIRUGIA PROLAPSO RECTAL PROCTOSIGMOIDECTOMIA	
Nombre y apellidos del paciente	C.I.:  xxx	
Número de Historia Médica del Paciente:    xxx	
El presente documento es para que usted esté mejor informado sobre su estado de salud y los procedimientos quirúrgicos, médicos o diagnósticos recomendados, así como posibles alternativas (si las hubiese), riesgos y complicaciones, de manera que pueda tomar la decisión sobre si autoriza o no la realización de los procedimientos propuestos (arriba mencionado). 	
III. INFORMACIÓN GENERAL:	
Mediante este procedimiento se pretende corregir la porción del recto que se prolapsa para solucionar sus síntomas (molestias, dolor y sangrado). El tipo de anestesia  requerida será la indicada por el anestesiólogo. Es posible que durante o después de la intervención, sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados. Para la realización de ésta técnica puede ser necesaria  una preparación previa, aunque puede ser posible su realización sin una preparación completa. También es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.	
IV. EN QUE CONSISTE LA CIRUGIA DEL PROLAPSO RECTAL:	

Este procedimiento consiste en la extirpación del segmento de recto propasado a través del ano y la realización posterior de la anastomosis (unión) de los segmentos del tubo digestivo separados por la extirpación del prolapso rectal.	
V. RIESGOS DE LA CIRUGIA DEL PROLAPSO:	
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, así como aquellas específicos al procedimiento: 

Poco graves y frecuentes: sangrado, edema del ano, retención aguda de orina, dolor prolongado en la zona de la operación.
  
Poco frecuentes y graves: infección importante del periné, incontinencia a gases e incluso a heces, estenosis del ano, necrosis de una porción del intestino restante, dehiscencia de la anastomosis y corto, mediano o largo plazo puede suceder la recurrencia del prolapso rectal.

Estas complicaciones, habitualmente, se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), rara vez pueden llegar a requerir una reintervención, en algunos casos de urgencia. Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente. De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos de este Centro están disponibles para intentar solucionarla.	
Todo acto médico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios. Dependiendo de la situación vital del paciente, por ejemplo en su caso:  
    Diabetes     Cardiopatía   X  Hipertensión     Anemia   X  Edad Avanzada     Obesidad, Otro. CIH, que condiciona ascitis 
donde el riesgo anestésico pudiera ser mayor o aparecer complicaciones como:    	

 	
 	
OTRAS ALTERNATIVAS:	

 	

 Firma del Paciente: 	

ADM-SCG-12 
 
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DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO 

Consentimiento del Paciente 	
 
Yo, xxx, CI: xxx, doy mi consentimiento para que me sea aplicado una CIRUGIA PARA PROLAPSO RECTAL. Se me ha facilitado el presente consentimiento, habiendo comprendido el significado del procedimiento, los beneficios y riesgos inherentes, así como las alternativas disponibles, y declaro estar debidamente informado/informada, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el/la Dr(a). xxx. 
Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria. 	
Consentimiento del Familiar o Persona Autorizada 	

Yo, _______________________________, en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la paciente) ___________________________________, doy mi consentimiento para que le sea aplicado una CIRUGIA PARA PROLAPSO RECTAL.
Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento, los beneficios y riesgos inherentes, así como las alternativas disponibles, y declaro estar debidamente informado/informada, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el/la Dr(a). xxx. Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria.   	
Nombre del Paciente: xxx
C.I.: xxx
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Representante Legal: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	
Nombre del Testigo: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Médico: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	

DENEGACIÓN/REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO 

Yo, __________________________________________, en calidad de (paciente, representante legal, familiar o allegado de la paciente) después de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegación / revocación (seleccione la opción según el caso) para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión, las cuales me han sido informadas por un profesional calificado. 	
Nombre del Paciente: xxx
C.I.: xxx
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Representante Legal: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	
Nombre del Testigo: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Médico: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	

PARA USO DEL INTÉRPRETE 

He provisto traducción al paciente o persona autorizada_______________________________________________, y certifico que puedo leer y hablar el idioma _______________________ de manera fluida, por lo que confirmo que la traducción provista fue precisa y que la persona arriba indicada comprendió la información contenida en este documento y tuvo la oportunidad de hacer preguntas relacionadas al mismo, las cuales fueron respondidas. Asimismo comprendo que los asuntos aquí tratados son confidenciales y acuerdo mantener la confidencialidad de cualquier información relativa al paciente______________________________________________________________________________________________. 
 	
Nombre del intérprete: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Dirección: 	
Nombre del Testigo: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Dirección: 	

ADM-SCG-12