CONSENTIMIENTO INFORMADO	Fecha:   XX/XX/ XXXX    	
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I: NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: REALIZACIÓN DE ESTOMA INTESTINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA	
Nombre y apellidos del paciente	C.I.: XXX	
Número de Historia Médica del Paciente: 	
El presente documento es para que usted esté mejor informado sobre su estado de salud y los procedimientos quirúrgicos, médicos o diagnósticos recomendados, así como posibles alternativas (si las hubiese), riesgos y complicaciones, de manera que pueda tomar la decisión sobre si autoriza o no la realización de los procedimientos propuestos (arriba mencionado). 	
III. INFORMACIÓN GENERAL:	
Mediante este procedimiento se pretende derivar el tránsito intestinal a través de la pared abdominal mediante la realización de estoma intestinal (delgado o grueso) de acuerdo al caso y asistido por laparoscopia. El tipo de anestesia requerida será la indicada por el anestesiólogo. Es posible que, durante o después de la intervención, sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados. Para la realización de ésta técnica puede ser necesaria una preparación previa, aunque puede ser posible su realización sin una preparación completa. También es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.	
IV. EN QUE CONSISTE REALIZACIÓN DE UN ESTOMA INTESTINAL ASISTIDO POR LAPAROSCOPÍA:	
Este procedimiento consiste en la interrupción del tránsito normal del contenido intestinal hacia el recto, logrando una comunicación del intestino (delgado o grueso) con el exterior, a través de la pared abdominal. En ocasiones, puede ser necesario ampliar la resección de porciones del intestino (delgado o grueso) de acuerdo al caso. También cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios, siendo la conversión a la laparotomía una de ellas. Estas medidas son tomadas para proporcionar un tratamiento más adecuado.	
V. RIESGOS DE REALIZACIÓN DE UN ESTOMA INTESTINAL ASISTIDO POR LAPAROSCOPÍA:	
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, así como aquellas específicos al procedimiento: 
	 Poco graves y frecuentes: infección o sangrado de la herida, retención aguda de orina, modificación del hábito intestinal (diarreas), dolor prolongado en la zona de la operación, retraso en el tránsito intestinal durante el postoperatorio inmediato.
	 Poco frecuentes y graves: apertura de la herida del abdomen, fístula de la anastomosis (sutura intestinal) que, a veces, precisa reintervenir y realizar un ano artificial, sangrado o infección intraabdominal, obstrucción intestinal, disfunción sexual que puede suponer impotencia, alteración de la continencia a gases, incluso a heces, reproducción de la enfermedad.  
De igual manera, es posible que no pueda realizarse el procedimiento por técnicas laparoscópicas y se tenga que convertir el procedimiento a cirugía abierta.
Estas complicaciones, habitualmente, se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden llegar a requerir una reintervención, en algunos casos de urgencia. Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente. De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos de este Centro están disponibles para intentar solucionarla.	
Todo acto médico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios. Dependiendo de la situación vital del paciente, por ejemplo en su caso:  
    Diabetes     Cardiopatía     Hipertensión     Anemia     Edad Avanzada     Obesidad, Otro._____________________ 
donde el riesgo anestésico pudiera ser mayor o aparecer complicaciones como:    	

	
 	
OTRAS ALTERNATIVAS:	

	

 Firma del Paciente: 	

ADM-SCG-12 
 
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DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO 

Consentimiento del Paciente 	
 
Yo, XXX, doy mi consentimiento para que me sea aplicado una REALIZACIÓN DE UN ESTOMA INTESTINAL ASISTIDO POR LAPAROSCOPÍA.
Se me ha facilitado el presente consentimiento, habiendo comprendido el significado del procedimiento, los beneficios y riesgos inherentes, así como las alternativas disponibles, y declaro estar debidamente informado/informada, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el/la Dr(a).XXX 
Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria. 	
Consentimiento del Familiar o Persona Autorizada 	

Yo, _______________________________, en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la paciente) ___________________________________, doy mi consentimiento para que le sea aplicado una REALIZACIÓN DE UN ESTOMA INTESTINAL ASISTIDO POR LAPAROSCOPÍA. 
Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento, los beneficios y riesgos inherentes, así como las alternativas disponibles, y declaro estar debidamente informado/informada, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el/la Dr(a). __________________________________. Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria.   	
Nombre del Paciente: XXX 
C.I.: XXX
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Representante Legal: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	
Nombre del Testigo: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Médico: XXX
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	

DENEGACIÓN/REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO 

Yo, __________________________________________, en calidad de (paciente, representante legal, familiar o allegado de la paciente) después de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegación / revocación (seleccione la opción según el caso) para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión, las cuales me han sido informadas por un profesional calificado. 	
Nombre del Paciente: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Representante Legal: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	
Nombre del Testigo: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Médico: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	

PARA USO DEL INTÉRPRETE 

He provisto traducción al paciente o persona autorizada_______________________________________________, y certifico que puedo leer y hablar el idioma _______________________ de manera fluida, por lo que confirmo que la traducción provista fue precisa y que la persona arriba indicada comprendió la información contenida en este documento y tuvo la oportunidad de hacer preguntas relacionadas al mismo, las cuales fueron respondidas. Asimismo comprendo que los asuntos aquí tratados son confidenciales y acuerdo mantener la confidencialidad de cualquier información relativa al paciente______________________________________________________________________________________________. 
 	
Nombre del intérprete: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Dirección: 	
Nombre del Testigo: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Dirección: 	

ADM-SCG-12