CONSENTIMIENTO INFORMADO	Fecha:    xx /  xx   / xxxx    	
		Página:    1   de   2	

I: NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: CIRUGIA DEL QUISTE PILONIDAL (SENO PILONIDAL).	
Nombre y apellidos del paciente	C.I.: xxx	
Número de Historia Médica del Paciente: 	
El presente documento es para que usted esté mejor informado sobre su estado de salud y los procedimientos quirúrgicos, médicos o diagnósticos recomendados, así como posibles alternativas (si las hubiese), riesgos y complicaciones, de manera que pueda tomar la decisión sobre si autoriza o no la realización de los procedimientos propuestos (arriba mencionado). 	
III. INFORMACIÓN GENERAL:	
Los quistes articulares, tendinosos y gangliones son unas tumoraciones blandas llenas de un contenido líquido o gelatinoso, que se encuentran en las proximidades de las articulaciones (habitualmente de la mano o del pie).  El tamaño dependerá de la cantidad de líquido o sustancia gelatinosa que tengan en su interior.  En contraposición, los tumores de partes blandas suponen el desarrollo anormal de una masa de una determinada extirpe celular y, por lo tanto, su contenido es sólido. El tipo de anestesia requerida será la indicada por el anestesiólogo. Es posible que, durante o después de la intervención, sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados. También es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.	
IV. EN QUE CONSISTE LA CIRUGIA DEL QUISTE PILONIDAL (SENO PILONIDAL):	
La intervención consiste en el aislamiento del quiste o de la tumoración y su extirpación para intentar que desaparezca o disminuya la sintomatología dolorosa o compresiva que provoca, así como el diagnóstico del mismo. Su estudio celular permitirá tipificarlo en un proceso benigno o maligno. Si del resultado del análisis de la pieza extirpada se obtienen un diagnóstico de malignidad, pueden ser necesarios otros tratamientos (radioterapia, quimioterapia o nueva cirugía). También cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionar un tratamiento más adecuado.	
V. RIESGOS DE LA CIRUGIA DE TUMORES DE PARTES BLANDAS, QUISTES Y GANGLIONES:	
Después de la intervención presentará molestias en la zona de la herida debidas a la cirugía y al proceso de cicatrización, que pueden prolongarse durante algunas semanas, meses o hacerse continuas. A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, así como aquellas específicos al procedimiento: Lesión de vasos de la zona; lesión de nervios de la zona, que puede condicionar una disminución de la sensibilidad o una parálisis. Dicha lesión puede ser temporal o bien definitiva; obstrucción venosa con formación de trombos, hinchazón de la pierna correspondiente y en raras ocasiones, se complica con dolor torácico y dificultad respiratoria (embolia pulmonar) que puede conducir a la muerte; infección de la herida; cicatriz de la herida dolorosa; rigidez de las articulaciones adyacentes, que puede ir aislada o asociada a descalcificación de los huesos e inflamación del miembro (atrofia ósea); reaparición o recidiva del quiste o de la tumoración. A pesar del correcto tratamiento, si el tumor es maligno puede ser necesaria la amputación, existiendo aún así el riesgo de que aparezca la colonización de las células en otras partes (metástasis). Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) ortopédico y/o rehabilitador pero pueden llegar a requerir una reintervención, en algunos casos de urgencia. Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente. De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos de este Centro están disponibles para intentar solucionarla.
Adicionalmente se explican los riesgos inherentes al COVID-19 por lo que declaro no haber tenido contacto con personas enfermas o con sintomatología respiratoria, así como entiendo el aumento de los riesgos de complicaciones postoperatorias que puede traer una posible infección con COVID-19.	
Todo acto médico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios. Dependiendo de la situación vital del paciente, por ejemplo en su caso:  
    Diabetes     Cardiopatía     Hipertensión     Anemia     Edad Avanzada     Obesidad, Otro._____________________ 
donde el riesgo anestésico pudiera ser mayor o aparecer complicaciones como:    	

 	
OTRAS ALTERNATIVAS:	
 	
Firma del Paciente: 	

ADM-SCG-12 
 
	CONSENTIMIENTO INFORMADO	Página:    2   de   2	

DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO 

Consentimiento del Paciente 	
 
Yo, __XXX__, doy mi consentimiento para que me sea aplicado una CIRUGIA DEL QUISTE PILONIDAL (SENO PILONIDAL). 
Se me ha facilitado el presente consentimiento, habiendo comprendido el significado del procedimiento, los beneficios y riesgos inherentes, así como las alternativas disponibles, y declaro estar debidamente informado/informada, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el/la Dr(a). __XXX__________. 
Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria. 	
Consentimiento del Familiar o Persona Autorizada 	

Yo, _______________________________, en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la paciente) ___________________________________, doy mi consentimiento para que le sea aplicado una CIRUGIA DEL QUISTE PILONIDAL (SENO PILONIDAL).
Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento, los beneficios y riesgos inherentes, así como las alternativas disponibles, y declaro estar debidamente informado/informada, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el/la Dr(a). __________________________________. Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria.   	
Nombre del Paciente: 
                    C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Representante Legal: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	
Nombre del Testigo: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Médico: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	

DENEGACIÓN/REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO 

Yo, __________________________________________, en calidad de (paciente, representante legal, familiar o allegado de la paciente) después de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegación / revocación (seleccione la opción según el caso) para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión, las cuales me han sido informadas por un profesional calificado. 	
Nombre del Paciente: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Representante Legal: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	
Nombre del Testigo: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Médico: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	

PARA USO DEL INTÉRPRETE 

He provisto traducción al paciente o persona autorizada_______________________________________________, y certifico que puedo leer y hablar el idioma _______________________ de manera fluida, por lo que confirmo que la traducción provista fue precisa y que la persona arriba indicada comprendió la información contenida en este documento y tuvo la oportunidad de hacer preguntas relacionadas al mismo, las cuales fueron respondidas. Asimismo comprendo que los asuntos aquí tratados son confidenciales y acuerdo mantener la confidencialidad de cualquier información relativa al paciente______________________________________________________________________________________________. 
 	
Nombre del intérprete: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Dirección: 	
Nombre del Testigo: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Dirección: 	
ADM-SCG-12