CONSENTIMIENTO INFORMADO	Fecha:   XX/XX/XXXX     	
		Página:    1   de   2	

I: NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: CIRUGÍA DE LA FISURA DE ANO	
XXXX	C.I.: XXX	
Número de Historia Médica del Paciente: 	
El presente documento es para que usted esté mejor informado sobre su estado de salud y los procedimientos quirúrgicos, médicos o diagnósticos recomendados, así como posibles alternativas (si las hubiese), riesgos y complicaciones, de manera que pueda tomar la decisión sobre si autoriza o no la realización de los procedimientos propuestos (arriba mencionado). 	
III. INFORMACIÓN GENERAL:	
Mediante este procedimiento se pretende resolver el dolor y permitir, en la mayoría de los casos, la cicatrización posterior de la fisura. El tipo de anestesia requerida será la indicada por el anestesiólogo. Es posible que, durante o después de la intervención, sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados. Para la realización de ésta técnica puede ser necesaria una preparación previa, aunque puede ser posible su realización sin una preparación completa. También es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.	
IV. EN QUE CONSISTE LA CIRUGÍA DE LA FISURA DE ANO:	
Mediante esta técnica se va a realizar una sección (corte) de una parte del esfínter anal o una dilatación del mismo.  A veces, esta patología se asocia a hemorroides o pólipos y, por tanto, se pueden solucionar todos esos problemas en la misma operación. También cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionar un tratamiento más adecuado. Alternativamente se puede realizar tratamiento con medicamentos, pero, en su caso, la persistencia de los síntomas indica que es poco probable que se puedan resolver sin intervención quirúrgica.	
V. RIESGOS DE LA CIRUGÍA DE LA FISURA DE ANO:	
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, así como aquellos específicos al procedimiento: 
	 Poco graves y frecuentes: sangrado e infección de la herida, edema del ano, retención aguda de orina, dolor prolongado en la zona de la operación.  
	 Poco frecuentes y graves: infección importante del periné, incontinencia a gases e incluso a heces, estenosis de ano, reproducción de la fisura.  
Estas complicaciones, habitualmente, se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), rara vez pueden llegar a requerir una nueva intervención. Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente.  
De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos de este Centro están disponibles para intentar solucionarla.
Adicionalmente se explican los riesgos inherentes al COVID-19 por lo que declaro no haber tenido contacto con personas enfermas o con sintomatología respiratoria, así como entiendo el aumento de los riesgos de complicaciones postoperatorias que puede traer una posible infección con COVID-19.	
Todo acto médico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios. Dependiendo de la situación vital del paciente, por ejemplo, en su caso:  
    Diabetes     Cardiopatía   x  Hipertensión arterial     Anemia   x  Edad Avanzada     Obesidad, Otro: Ca próstata tratado con Rt + Qt
donde el riesgo anestésico pudiera ser mayor o aparecer complicaciones como:    	

OTRAS ALTERNATIVAS:	

 Firma del Paciente: 	

ADM-SCG-12 
 
	CONSENTIMIENTO INFORMADO	Página:    2   de   2	

DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO 

Consentimiento del Paciente 	
 
Yo, XXXX, doy mi consentimiento para que me sea aplicado una CIRUGÍA DE LA FISURA DE ANO. 
Se me ha facilitado el presente consentimiento, habiendo comprendido el significado del procedimiento, los beneficios y riesgos inherentes, así como las alternativas disponibles, y declaro estar debidamente informado/informada, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el/la Dr(a). XXX 
Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria. 	
Consentimiento del Familiar o Persona Autorizada 	

Yo, _______________________________, en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la paciente) ___________________________________, doy mi consentimiento para que le sea aplicado una CIRUGÍA DE LA FISURA DE ANO.
Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento, los beneficios y riesgos inherentes, así como las alternativas disponibles, y declaro estar debidamente informado/informada, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el/la Dr(a). XXX. Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria.   	
Nombre del Paciente: XXX
C.I.: XXX
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Representante Legal: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	
Nombre del Testigo: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Médico: XXX
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	

DENEGACIÓN/REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO 

Yo, __________________________________________, en calidad de (paciente, representante legal, familiar o allegado de la paciente) después de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegación / revocación (seleccione la opción según el caso) para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión, las cuales me han sido informadas por un profesional calificado. 	
Nombre del Paciente: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Representante Legal: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	
Nombre del Testigo: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Nombre del Médico: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	

PARA USO DEL INTÉRPRETE 

He provisto traducción al paciente o persona autorizada_______________________________________________, y certifico que puedo leer y hablar el idioma _______________________ de manera fluida, por lo que confirmo que la traducción provista fue precisa y que la persona arriba indicada comprendió la información contenida en este documento y tuvo la oportunidad de hacer preguntas relacionadas al mismo, las cuales fueron respondidas. Así mismo comprendo que los asuntos aquí tratados son confidenciales y acuerdo mantener la confidencialidad de cualquier información relativa al paciente______________________________________________________________________________________________. 
 	
Nombre del intérprete: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Dirección: 	
Nombre del Testigo: 
C.I.: 
Fecha:                                   Firma: 	Dirección: 	

ADM-SCG-12